ZDRAVSTVENE TEŽAVE - pomagajmo si sami.

[marjan]

Pregled MRSE.

METICILIN REZISTENTNI STAPHYLOCOCCUS AUREUS – MRSA

UVODNA VPARAŠANJA ?

1. Kaj je MRSA?

2. Kako se širi?

3. Kako ravnamo z okuženo osebo?

4. Zgodnje odkrivanje bolnikov z MRSA (1. Odvzem brisov )

5. Kontaktna izolacija

6. Dekolonizacija

7. MRSA in Dom Dr. J. Benedika

8. MRSA in zdravstveno negovalno osebje

9. Razkuževanje

10. Brisi

11. MRSA in obiskovalci

UVOD
Bolnišnične okužbe predstavljajo vse večji problem pri delu z bolniki.

Zaradi zlorabe antibiotikov narašča prevalenca rezistentnih bakterij. V naših bolnišnicah je bila v letu 1997 prevalenca rezistentnih bakterij okoli 40%, na intenzivnih oddelkih pa že okoli 75%. Slovenija lovi zadnji vlak v bitki proti meticilin odpornim bakterijam. Ko prevalenca preseže 50% ni več poti nazaj.

V Evropskih državah je stopnja ogroženosti različna (Švica, Švedska – 0,3%, Nemčija – 6%, Italija in Francija 34%, Portugalska – 60%).

1.) KAJ JE MRSA?

Bakterija Staphylococcus aureus je patogena bakterija. Pogosto naseljuje človeka in ponavadi ne povzroča težav. Približno 30 – 40% zdravih ljudi začasno ali stalno nosi S. aureus kot del normalne bakterijske flore. Koloniziran bolnik obdrži MRSA v povprečju 40 mesecev. Bakterja največkrat naseljuje nosno žrelno sluznico ter vlažne in poraščene dele kože (pazduha, dimlje, perianalni predel) . V posebnih okoliščinah lahko povzroči resne okužbe (sepsa, endokarditis, pljučnica), ki ogrožajo življenje.

Nosilci bakterije običajno nimajo kliničnih znakov bolezni, so pa resno ogroženi ob poslabšaju zravstvenega stanja (padec imunske odpornosti, odprte rane), zato je pomembno da bakterijo odstranimo – bolnika dekoloniziramo, še predno se pojavijo znaki resne okužbe oz. pred predvidenimi operativnimi posegi.

2.) KAKO SE ŠIRI?

MRSA se pretežno širi v bolnišnicah, kjer zdravstveno osebje predstavlja pomemben vir odpornih stafilokokov. V več kot 95% se MRSA prenaša preko rok zdravstvenega osebja, redkeje prek predmetov in površin in še redkeje po zraku. Roke predstavljajo glavni način in obenem problem, ker se z njimi neposredno dotikamo bolnika in njegovih telesnih izločkov. S prsti si poleg tega brskamo po nosu in tako prenašamo stafilokoke v nosnice.

Redko so površine izvor okužbe, izjemo predstavljajo intenzivni in opeklinski oddelki.

18% nosilcev MRSA v nosu izloča te bakterije v zrak. Širijo se lahko tudi do oddaljenosti 7 ih metrov – najpogosteje je okužba interoperativna.

MRSA ostane najdlje v nosnožrelni votlini, kjer so najugodnejši pogoji za razmnoževanje.

Širjenje MRSA si lahko predstavljamo kot sklenjen krog. Varovanca pošljemo v bolnišnico npr. na predviden operativni poseg, po operaciji se pojavi MRSA. Ko bolnik okreva, ga kljub infektu pošljejo nazaj v dom. Tukaj ga namestimo v ustrezno sobo, z vsemi ukrepi. Ravnamo v skladu z navodili Zavoda za varovanje zdravja. Bolniku se stanje poslabša, pride do urgentnega sprejema, površen pregled dokumentacije, na oddelku pride do namestitve v večposteljno sobo skupaj z neokuženimi bolniki in krog se zaključuje.

3.) KAKO RAVNAMO Z OKUŽENO OSEBO?

Z vsako osebo, ki jo sprejmemo, tvegamo nov vir okužbe. Nikoli ne vemo kaj se je z določeno osebo dogajalo in z vsakim na novo sprejetim oskrbovancem moramo ravnati, kot da je okužen.

4.) ZGODNJE ODKRIVANJE BOLNIKOV Z MRSA

Zaradi izjemno hitrega širjenja MRSA, predstavlja zgodnje odkrivanje okužbe, enega ključnih epidemioloških ukrepov.

Z odvzemom presejalnih kužnin na MRSA lahko zgodaj ugotovimo prisotnost okužbe pri bolnikih. Dejavniki tveganja za kolonizacijo ali okužbo z MRSA so:

- predhodno zdravljenje v bolnišnici

- predhodno antibiotično zdravljenje

- kirurški poseg

- prisotnost katetrov

- stik z osebo, ki je kolonizirana ali okužena z MRSA

Presejalne brise opravljamo na vseh osebah, ki smo jih sprejeli iz bolnišnice. Brise jemljemo iz nosu, žrela, kože v dimljah, perineja, pod pazduho, iz operativnih ran in tudi iz ulkusa na goleni in ostalih odprtih ran.

5.) KONTAKTNA IZOLACIJA

S kontakno izolacijo zmanjšamo možnost prenosa infekcije. Po možnosti premestimo bolnika v enoposteljno sobo, če je okuženih ali koloniziranih več bolnikov z isto bakterijo, pa jih lahko namrestimo tudi v skupno sobo. Vrata sobe naj bodo stalno zaprta, na njih pa mora biti rumena nalepka in obvestilo za obiskovalce. Pri stiku z bolnikom in njegovo okolico uporabimo zaščitne rokavice ( brez smukca ) za enkratno uporabo, ki jih odložimo znotraj kontaminiranega področja in si roke razkužimo. Pri neposrednem stiku z bolnikom, kot je zdravstvena nega, si nadenemo zaščitni plašč. Zdravstveno nego in vizito pri izoliranih bolnikih opravimo nazadnje, da ne raznašamo okužbe. Iz bolniške sobe ne odnašamo nobenih predmetov. Pri sosednjih bolnikih, ki so bili več kot 5 dni v isti sobi, odvzamemo brise delov telesa na MRSA.

6.) DEKOLONIZACIJA

Z dekolonizacijo odstranimo MRSA s telesa ali vsaj zmanjšamo njegovo gostoto na koži in sluznicah. Dekolonizacija traja 5 dni in obsega naslednje postopke:

- umivanje telesa ali posteljna kopel vključno z lasiščem 1 krat dnevno z antiseptičnim milom s 4,5% klorheksidinom (Plivasept peneči)

- nanašanje mazila mupirocin 2-krat dnevno v obe nosnici (na bolnika porabimo celo tubo)

- grgranje ali ustna nega 3-krat dnevno po jedi z 0,2% raztopino klorheksidina (Hibisept)

Odvisno od prisotnosti MRSA na drugih delih telesa izvajamo še naslednje postopke:

- če je MRSA v urinu ali črevesju predpišemo antibiotik po antibiogramu (Primotren) in odstranimo urinski kateter za najmanj 24 ur po uvedbi terapije

- rano negujemo z 0,1% raztopino klorheksidina (Skinsept- mucosa) ali 0,1% raztopino poliheksamida in makrogola 4000 (Lavasept)

- če je MRSA ob žilnem katetru ali v hemokulturi, takoj odstranimo kateter in začnemo z dekolonizacijo

- če je MRSA v vagini, jo z irigatorjem 2-krat dnevno izpiramo z 200 ml 1% raztopine oktenidina (Octenisept), razredčenega z mlačno vodo v razmerju 1:1 in pustimo lokalno delovati 1 minuto

- če je MRSA v aspiratu traheje, dekolonizacijo ponovimo 1-2 tedna po odstranitvi tubusa ali kanile (izjemoma- če je MRSA občutljiv, bolniku predpišemo inhalacije s tobramicino ali kolistinom)

Pravilno izvedena dekolonizacija je uspešna v 85%. Po potrebi jo ponovimo.

Bolnikom, ki jih dekoloniziramo, odsvetujemo jemanje antibiotikov. Postopek pri okuženih in koloniziranih bolnikih je zahtevnejši. Okuženega bolnika zdravimo po antibiogramu in ga hkrati tudi dekoloniziramo. Dekolonizacija pri bolnikih z ranami in katetri običajno ni uspešna. Ko se rana zaceli oz. odstranimo katetre postopek ponovimo.

Kontaktna izolacija je potrebna toliko časa, dokler ne dobimo treh zaporednih negativnih izvidov kužnin na MRSA. Brise jemljemo v razmaku 1-2 dni.

7.) MRSA IN DOM DR. JANKA BENEDIKA

V Domu dr. Janka Benedika v Radovljici imamo prostora za 204 oskrbovance. Vsako leto sprejmemo 60 do 70 novih oskrbovancev. Kar 33 – 45% sprejemov predstavljajo bolniki permeščeni oz. sprejeti direktno iz bolnišnice. Pvega bolnika okuženega z MRSA smo sprejeli v aprilu 1999. Do sedaj smo imeli v domu šest oskrbovancev ( tri ženske in trije moški ) okuženih z MRSA. Vsi so bili predhodno hospitalizirani. Pet smo jih sprejeli direktno iz bolnišnice, enega pa tri mesece po odpustu iz bolnišnice, po zdravljenju na domu. Doma ga je obiskovala patronažna sestra.

Pri dveh bolnikih je bila izolirana MRSA iz sputuma, pri eni bolnici iz brisa izstopišča venskega katetra in konice venskega katetra, pri eni bolnici iz rane na goleni, pri dveh bolnikih iz brisa nosu, pri dveh bolnikih iz brisa kože na tipičnih mestih. Pri dveh bolnikih je bila izolirana MRSA iz več kot enega brisa oz. mesta odvzema.

Ob sprejemu prvega bolnika okuženega z MRSA smo se povezali z Zavodom za zdravstveno varstvo Kranj. Seznanili so nas z nevarnostjo prenosa oz. širjenja okužbe v domu in nam dali navodila za delo z okuženimi bolniki. Ta navodila obsegajo: namestitev bolnika v enoposteljno sobo (če imamo več bolnikov z enako okužbo jih lahko namestimo v isto sobo), katere vrata naj bodo stalno zaprta, opremljena z rumeno nalepko in opozorilom za obiskovalce, da se oglasijo pri medicinski sestri (standardizirano besedilo).

Zdravstveno osebje v domu smo seznanili s stanjem bolnika in potrebnimi ukrepi za preprečevanje širjenja okužbe oz. z navodili Zavoda za zdravstveno varstvo Kranj. Pri tem bolniku je bila MRSA izolirana iz sputuma. Bolnika smo namestilli v enoposteljno sobo in sobo primerno opremili (material za zdravstveno nego, zaščitna obleka, rokavice, maske, razkužilo, vreče za odlaganje odpadkov in perila, aparat za merjenje krvnega tlaka, termometer). Ob postelji bolnika in v kopalnici smo na priročnih mestih namestili razkužilo za roke. Na enega bolnika smo dali 2-3 plastenki razkužila. Pri delu z bolnikom smo se zaščitili z zaščitno obleko. Rokavice (brez smukca) smo uporabljali le, če smo pričakovali neposreden stik z bolnikovimi izločki (ustna nega, aspiracija, anogenitalna nega). Rokavice nam dajejo lažen občutek varnosti, saj je večina rokavic prepustna za bakterije. Če imamo v sobi več bolnikov z MRSA, uporabimo za vsakega bolnika svojo zaščitno obleko in sveže rokavice. Z rokavicami se nismo dotikali predmetov v sobi. Rokavice smo odložili ob bolnikovi postelji, znotraj kontaminiranega območja in jih odvrgli v vrečo za odpadke, ki je bila v sobi. Po uporabi rokavic smo si roke razkužili. Roke smo si umili le, če so bile vidno onesnažene. Po umivanju smo roke osušili s papirnato brisačo. Razkužilo smo nanašali na suho kožo, ker v stiku z mokro kožo ni učinkovito. Ostanki mila ali smukca v stiku z razkužilom povzročajo dermatitis.

Zaščitno masko smo uporabljali pri bolnikih pri katerih je bil MRSA izoliran iz sputuma oz. smo izvajali ustno nego ali aspiracijo.

Osebno in posteljno perilo smo menjali enkrat na dan. Odlagali smo ga v vreče, ki so bile v sobi. Vreče smo zavezali in odnesli v pralnico. Običajno pranje uniči MRSA.

Vreče z odpadki in umazanim perilom smo odnašali iz sobe 2-krat na dan.

Vsak bolnik je moral imeti svoj pribor za osebno higieno in svoje brisače.

Za čiščenje posode in pribora za hranjenje zadostuje običajno pomivanje.

Predmetov, ki so bili v sobi, nismo odnašali iz sobe.

Uporabljali smo materijale za enkratno uporabo.

Vse bolnike smo uspešno dekolonizirali po navodilih Zavoda za varovanje zdravja.

V domu nismo zabeležili nobene sveže okužbe z MRSA.

8.) MRSA IN ZDRAVSTVENO NEGOVALNO OSEBJE

Vse, ki delajo z bolniki, smo poučili o pomembnosti strogega upoštevanja navodil Zavoda za varovanje zdravja. Poudarjali smo pomen razkuževanja rok pred, med in po delu z bolnikom. Sestre so medsebojno pazile na izvajanje navodil in druga drugo sproti opozarjale na nepravilnosti.

MRSA ne predstavlja neposredne nevarnosti za zdravje osebja, niti za njihove svojce v domačem okolju.

9.) RAZKUŽEVANJE

Mokro čiščenje in razkuževanje sobe bolnika je bistvenega pomena za uspeh dekolonizacije. Izvajali smo ga 2-krat dnevno.

Posteljo smo očistili in razkužili vsakokrat po kontaminaciji s kužnimi izločki.

10.) BRISI

Brise jemljemo pri znanih nosilcih MRSA, pri bolnikih kjer sumimo na okužbo z MRSA in pri bolnikih po odpustu iz bolnišnice.

V domu vzamemo nadzorne brise ob kliničnih znakih okužbe, če so bili več kot pet dni z bolnikom v isti sobi in če zaznamo širjenje (pojav več kot dveh novih primerov) okužb z MRSA v ustanovi.

Transportni bris pred odvzemom navlažimo s sterilno fiziološko raztopino.

Bris nosu jemljemo iz sprednjega dela nosnic (z enim brisom za obe nosnici).

Bris žrela vzamemo z novim brisom. Obrišemo zadnjo steno žrela in nebna loka.

Za bris kože pazduh in dimelj lahko uporabimo en bris. Vzorec vzamemo tako, da nekajkrat potegnemo po koži.

Bris perineja vzamemo ločeno.

Pri jemanju brisa iz rane moramo biti pozorni na možnost kontaminacije s kože.

Bris z mesta drenaže jemljemo ob menjavi drena.

Zadostujejo trije ločeni brisi.

Brise v transportnem gojišču po odvzemu hranimo na sobni temperaturi oz. jih čimprej odnesemo v mikrobiološki laboratorij. Za vse vzorce iste osebe, odvzete na isti dan, priložimo en spremni list. Brise v transportnem gojišču lahko pošljemo po pošti.

11.) MRSA IN OBISKOVALCI

Svojce smo poučili o zdravstvenem stanju bolnika in o ukrepih pri ravnanju z bolnikom. Poudarili smo pomen razkuževanja rok (za njihovo osebno zaščito in preprečevanje širjenja okužbe na druge oskrbovance). Naša priporočila so le težko sprejeli, saj jim ni bilo jasno zakaj so obiski v domu kar naenkrat tako zapleteni, ko pa je bilo do sedaj vse brez posebnih navodil.

SKLEP

MRSA predstavlja vedno večji problem v zdravstvu - tako v bolnišnicah, kot tudi v domovih za ostarele. Potrebno je sodelovanje na vseh nivojih zdravstvenega varstva,

saj bomo le s skupnimi močmi učinkovito preprečevali širjenje okužbe z MRSA.
_________________
Lep pozdrav
Marjan